Bảo hiểm sức khỏe là gì - Định nghĩa & Cách thức hoạt động

Làm cho vấn đề tồi tệ hơn, nhiều người không hiểu đầy đủ về bảo hiểm y tế hoặc các thành phần của các chính sách cụ thể. Do đó, họ mua các chính sách đắt tiền không cần thiết hoặc không cung cấp bảo hiểm họ cần.

Đây là những gì bạn cần biết để đảm bảo bạn có phạm vi bảo hiểm bạn cần khi bạn cần nhất.

Các thành phần của chính sách bảo hiểm y tế

Hợp đồng bảo hiểm y tế là hợp đồng pháp lý giữa công ty bảo hiểm và chủ sở hữu hợp đồng - trong trường hợp này là bạn. Thời hạn hợp đồng thường bị giới hạn và chủ hợp đồng phải thực hiện thanh toán (được gọi là phí bảo hiểm) để duy trì hoạt động bảo hiểm của họ. Hợp đồng này cũng nêu chi tiết các điều kiện khác nhau, theo đó công ty bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm về chi phí chăm sóc y tế của chủ hợp đồng và có thể là của gia đình họ.

Một chính sách bảo hiểm y tế bao gồm các thành phần sau đây.

1. Phí bảo hiểm

Phí bảo hiểm y tế là phí mà bạn phải trả để bảo đảm bảo hiểm cho các điều kiện y tế và phương pháp điều trị được mô tả trong chính sách. Một quy trình bảo lãnh phát hành sắp xếp bạn vào các loại rủi ro cụ thể dựa trên các yếu tố như tuổi tác, giới tính và lịch sử y tế. Số tiền bảo hiểm của bạn dựa trên các yếu tố này và nó nhằm phản ánh khả năng bạn sẽ phải chịu chi phí y tế bằng hoặc ít hơn số tiền bạn phải trả cho công ty bảo hiểm.

Bảo lãnh phát hành là cần thiết để tránh lựa chọn bất lợi. Phí bảo hiểm được đặt đủ cao để ngăn chặn những người có khả năng sử dụng bảo hiểm nhất và đủ thấp để thu hút những người ít sử dụng nhất. Bảo lãnh phát hành đảm bảo rằng những người mua bảo hiểm y tế là một lựa chọn chéo rủi ro thực sự và không chỉ đại diện cho những người mua bảo hiểm y tế vì họ bị bệnh hoặc mong muốn cần nó.

2. Khấu trừ

Bảo hiểm y tế thường yêu cầu chủ hợp đồng được bảo hiểm chịu một phần rủi ro bằng cách thanh toán chi phí y tế ban đầu lên đến số tiền đã thỏa thuận trước khi bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm thanh toán. Số tiền này được gọi là khoản khấu trừ. Khi khấu trừ tăng, phí bảo hiểm giảm.

Deductibles có thể áp dụng cho các cá nhân hoặc nhóm gia đình. Ví dụ: chính sách có thể có khoản khấu trừ cá nhân $ 3.000 và khoản khấu trừ gia đình $ 5.000. Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán các yêu cầu bồi thường y tế của một cá nhân khi 1) chi phí tích lũy cho cá nhân đó vượt quá 3.000 hoặc 2) tổng chi phí gia đình vượt quá 5.000 đô la, mặc dù tổng số không có yêu cầu bồi thường của cá nhân bằng 3.000 đô la.

3. Đồng thanh toán

Ngoài khoản khấu trừ, các chủ hợp đồng thường phải trả một phần chi phí cho mỗi lần điều trị y tế được bảo hiểm. Những khoản đồng thanh toán này nhằm ngăn chặn việc sử dụng các dịch vụ y tế phù phiếm.

Mặc dù các khoản đồng thanh toán cao hơn làm giảm tổng mức tiếp xúc của công ty bảo hiểm, số tiền của mỗi khoản đồng thanh hiếm khi đủ cao để giảm phí bảo hiểm đáng kể cho chính sách.

4. Đồng bảo hiểm

Để chia sẻ rủi ro và hạn chế sử dụng quá mức, các công ty bảo hiểm giữ cho các chủ chính sách chịu trách nhiệm về mức chi phí theo thỏa thuận, thường là 80%. Giới hạn này được tính sau khi trừ bất kỳ khoản đồng thanh toán nào.

Ví dụ: giả sử Joe đã loại bỏ u nang với tổng chi phí là 2.500 đô la. Sau khi anh ta trả một khoản đồng thanh toán $ 50, công ty bảo hiểm trả 80% số tiền còn lại $ 2,450, tương đương $ 1.960. Phần chi phí của Joe sẽ là khoản đồng thanh toán ($ 50) cộng với 20% số tiền còn lại sau khoản đồng thanh toán ($ 490). Tổng chi phí tự trả của anh ấy sẽ là $ 540.

5. Loại trừ

Chính sách bảo hiểm y tế thường không bao gồm tất cả các chi phí y tế. Chi phí không được bảo hiểm có thể được xác định theo tình trạng y tế, loại điều trị hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế.

Ví dụ, hầu hết các công ty bảo hiểm sức khỏe không bao gồm phẫu thuật thẩm mỹ tự chọn, chẳng hạn như căng da mặt, nâng bụng, hoặc phẫu thuật barective, trừ những trường hợp hiếm hoi. Các chủ hợp đồng vẫn chịu trách nhiệm 100% cho bất kỳ điều trị hoặc chi phí loại trừ nào và các chi phí này không áp dụng cho số tiền được khấu trừ được xác định trong chính sách.

6. Giới hạn bảo hiểm

Bảo hiểm y tế không phải là kết thúc mở. Các công ty bảo hiểm thường giới hạn trách nhiệm của họ bằng cách đặt số tiền tối đa họ sẽ trả cho các chi phí y tế. Các giới hạn này thường chạy từ 500.000 đến 1 triệu đô la và có thể là trọn đời, hàng năm hoặc cả hai.

Ví dụ: bạn có thể có giới hạn hàng năm là 100.000 đô la và giới hạn trọn đời là 500.000 đô la. Điều đó có nghĩa là công ty bảo hiểm trả tới 100.000 đô la trong bất kỳ khoảng thời gian 12 tháng nào và bao gồm tổng chi phí trọn đời lên tới 500.000 đô la tích lũy. Khi đạt đến giới hạn, công ty bảo hiểm y tế sẽ ngừng thanh toán cho phần còn lại của khoảng thời gian đó và chủ hợp đồng có trách nhiệm thanh toán mọi chi phí vượt quá số tiền đó.

Trong khi giới hạn bảo hiểm 1 triệu đô la có vẻ đáng kể, chi phí y tế có thể tăng lên nhanh chóng. Ví dụ, một em bé sinh non có thể cần nhiều tuần nằm viện và nhiều ca phẫu thuật, dẫn đến hàng trăm ngàn đô la được chăm sóc. Cấy ghép nội tạng có thể dễ dàng vượt qua giới hạn bảo hiểm nếu có biến chứng.

Một số công ty bảo hiểm cung cấp giới hạn bảo hiểm cao hơn, nhưng để có được chúng thường đòi hỏi phải thương lượng, bảo lãnh bổ sung và phí bảo hiểm cao hơn. Nếu bạn muốn giới hạn bảo hiểm cao hơn, hãy làm việc với công ty bảo hiểm để thống nhất các giới hạn trước khi bạn mua chính sách. Các công ty bảo hiểm không có khả năng tăng giới hạn đối với một chính sách đã có hiệu lực do các yêu cầu bảo hiểm cao hơn thường có nghĩa là chủ hợp đồng đã biết rằng họ sẽ cần bảo hiểm nhiều hơn.

Trước khi bạn mua một chính sách, đặc biệt chú ý đến ngôn ngữ chính sách để đảm bảo bảo hiểm đủ để đáp ứng nhu cầu tiềm năng của bạn.

7. Tối đa tiền túi

Mặt trái của giới hạn bảo hiểm, thành phần này áp dụng cho mức tiếp xúc tối đa của người được bảo hiểm trong khi hợp đồng bảo hiểm y tế có hiệu lực. Khi đạt đến giới hạn tiền túi, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán tất cả các chi phí được bảo hiểm trong tương lai cho đến giới hạn bảo hiểm - mặc dù các khoản đồng thanh toán và loại trừ vẫn có hiệu lực.

Ví dụ: nếu số tiền xuất chi tối đa của bạn là 3.000 đô la hàng năm, một khi bạn trả số tiền đó, công ty bảo hiểm sẽ trả 100% cho bất kỳ chi phí được bảo hiểm bổ sung nào, trừ đi các khoản đồng thanh toán bắt buộc.

8. Bảng nhà cung cấp

Một trong những lợi ích phụ trợ lớn nhất của việc có chính sách bảo hiểm y tế là lịch thanh toán giảm phí được thương lượng giữa công ty bảo hiểm và nhà cung cấp và nhà cung cấp y tế. Trong một số trường hợp, số tiền bạn phải trả cho một điều trị được bảo hiểm có thể thấp hơn 30% đến 40% so với phí thông thường của nhà cung cấp.

Ví dụ: một dịch vụ có chi phí cho bệnh nhân không có bảo hiểm $ 1.000 có thể chi phí cho các chủ chính sách $ 300 đến $ 400 hoặc ít hơn. Mỗi công ty bảo hiểm thương lượng giảm giá với các nhà cung cấp dựa trên số lượng chủ hợp đồng bảo hiểm và việc sử dụng dịch vụ của nhà cung cấp dự kiến.

Các bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác là các thể loại như là mạng lưới trong mạng xã hội hoặc mạng ngoài mạng.

• Trong mạng. Các học viên trong mạng lưới cung cấp giảm giá cao nhất. Các công ty bảo hiểm khuyến khích các chủ hợp đồng sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới bằng cách chi trả toàn bộ hoặc phần lớn phí của các nhà cung cấp này với mức giá thỏa thuận. Họ cũng có thể giảm các khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm khi các chủ chính sách sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới.
• Ngoài mạng. Các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ y tế không thương lượng mức giá ưu đãi hoặc giảm giá tối thiểu được chỉ định ngoài mạng lưới. Nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới, thông thường bạn sẽ trả phí cao hơn so với các dịch vụ tương tự được cung cấp bởi nhà cung cấp trong mạng. Bạn cũng có thể phải chịu một khoản đồng thanh toán cao hơn và tỷ lệ phần trăm đồng bảo hiểm cao hơn.

9. Ưu tiên

Việc ủy ​​quyền trước là nhận được sự chấp thuận trước cho một thủ tục y tế hoặc thăm khám chuyên khoa. Nó đảm bảo rằng dịch vụ hoặc chuyến thăm sẽ được bảo hiểm. Hầu hết các công ty bảo hiểm đều yêu cầu ủy quyền trước khi đồng ý chi trả cho chuyến thăm chuyên gia.

Việc ủy ​​quyền không đảm bảo dịch vụ sẽ được bảo hiểm. Thay vào đó, nó xác nhận rằng công ty bảo hiểm dự định bảo hiểm dịch vụ - chờ xem xét khiếu nại và xác định dịch vụ là cần thiết. Nhiều phương pháp điều trị không quan trọng đòi hỏi phải được chứng nhận trước. Và thường thì trách nhiệm của chủ chính sách là phải biết nếu cần phải ủy quyền trước. Việc không được ủy quyền trước có thể dẫn đến việc từ chối yêu cầu.

Đặc biệt chú ý đến yêu cầu ủy quyền trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa theo khuyến nghị của bác sĩ chính của bạn. Nhiều người chăm sóc chính trong mạng lưới nhưng có thể vô tình giới thiệu bệnh nhân đến một chuyên gia ngoài mạng lưới. Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân bị phạt với chi phí cao hơn và có thể bị từ chối hoàn toàn.

10. Giải thích về lợi ích (EOB)

Các công ty bảo hiểm thường gửi giải thích về khoản thanh toán của yêu cầu bồi thường y tế sau khi được phân xử hoặc phê duyệt. Giải thích về lợi ích này, hoặc EOB, thường mô tả những gì được bảo hiểm và những gì có thể bị loại trừ. Nó cũng phác thảo các khoản phí hợp đồng cuối cùng cho dịch vụ, tỷ lệ phí được trả bởi công ty bảo hiểm (và số tiền vẫn thuộc trách nhiệm của bệnh nhân) và giải thích về cách tính các khoản tiền khác nhau.

Luôn xem lại EOB để xác định xem khoản thanh toán của công ty bảo hiểm có phù hợp với hiểu biết của bạn về chính sách không.

Kháng cáo quyết định yêu cầu bồi thường

Hầu hết các công ty bảo hiểm sức khỏe đều dựa vào các hệ thống thông tin cũ để xem xét và thực hiện thanh toán yêu cầu. Các hệ thống này đã được sửa đổi nhiều lần trong những năm qua, vì vậy lỗi thường xảy ra. Một số chuyên gia cho rằng lỗi xảy ra trong 8% đến 10% khiếu nại xét xử.

Để tranh chấp quyết định yêu cầu bồi thường của công ty bảo hiểm, hãy sử dụng quy trình sau:

1. Liên hệ với công ty bảo hiểm. Liên hệ với công ty bảo hiểm theo số điện thoại được in trên EOB. Nếu bạn gọi, hãy theo dõi cuộc trò chuyện bằng văn bản xác nhận những gì bạn đã hiểu và hành động sẽ tuân theo.
2. Nhận tên và thông tin liên lạc cho bất cứ ai bạn nói chuyện với. Ghi lại tên, địa chỉ và số điện thoại của bất cứ ai bạn nói chuyện. Sử dụng tên của những người này để cá nhân hóa cuộc trò chuyện. Nó có thể giúp họ thấy bạn không chỉ là một lời phàn nàn khác và khiến họ sẵn sàng giúp đỡ bạn hơn.
3. Giữ thành tích tốt. Tài liệu chính xác là điều cần thiết khi tranh chấp quyết định yêu cầu bồi thường. Đừng bao giờ chỉ dựa vào trí nhớ của bạn. Các công ty bảo hiểm nói chung là các tổ chức quan liêu lớn với nhiều cấp quản lý. Một kết quả tốt có thể cần đến nhiều tuần hoặc thậm chí vài tháng để được giải quyết hoàn toàn, vì vậy hãy đảm bảo ghi lại từng bước của quy trình.
4. Đừng bỏ cuộc. Nâng cao yêu cầu của bạn lên cấp cao hơn nếu bạn gặp phải kẻ cản đường, đại diện thù địch hoặc quyết định mà bạn không đồng ý. Một lá thư cho chủ tịch của công ty bảo hiểm và ủy viên bảo hiểm nhà nước của bạn sẽ tạo ra hoạt động theo yêu cầu của bạn, nhưng bạn chỉ nên sử dụng nó như là phương sách cuối cùng.

Nếu và khi xảy ra lỗi, hãy nhớ rằng nhân viên tại công ty bảo hiểm có thể cũng hoang mang như bạn. Tức giận hoặc hiếu chiến sẽ không giúp bạn đạt được kết quả mà bạn muốn.

Từ cuối cùng

Sức khỏe tốt là tài sản quý giá nhất của bạn, và bạn nên bảo vệ nó bằng mọi giá. Giá trị của bảo hiểm y tế không thể được phóng đại.

Không có bảo hiểm y tế có thể dẫn đến điều trị chậm trễ, hàng trăm ngàn đô la chi phí và thậm chí phá sản trong trường hợp tai nạn, bệnh nặng hoặc tình trạng mãn tính. Bảo vệ bản thân và gia đình của bạn bằng cách là người mua bảo hiểm y tế có hiểu biết phù hợp với nhu cầu cụ thể của bạn.

Điều gì về bảo hiểm y tế làm bạn bối rối?

(ảnh tín dụng: Bigstock)