Cách nhận bảo hiểm y tế Yêu cầu thanh toán và kháng cáo từ chối

Có thể, nếu không chắc chắn, cuối cùng bạn cũng sẽ là nạn nhân của một hệ thống thanh toán lỗi thời, không hiệu quả, làm tăng các yêu cầu bồi hoàn phức tạp và khó hiểu, và nhân viên bảo hiểm y tế được đào tạo quá mức, làm việc kém. Biết cách tranh luận đúng đắn về quyết định thanh toán yêu cầu là chìa khóa để duy trì sự tỉnh táo và sức khỏe tài chính của bạn.

Biết chi tiết bảo hiểm của bạn

Không có thay thế để biết các chi tiết của bảo hiểm sức khỏe của bạn. Trong khi Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng, được gọi một cách không chính thức là Ob Obacacare, thì thiết lập các tiêu chuẩn tối thiểu cho các chính sách bảo hiểm y tế, vẫn có sự khác biệt rất lớn giữa các chính sách riêng dựa trên bầu cử của bạn về quyền lợi, giới hạn bảo hiểm tối đa, khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và tính sẵn có của nhà cung cấp.

Thông tin cần thiết để đưa ra quyết định yêu cầu thanh toán

Thông thường, dấu hiệu đầu tiên của bạn cho thấy một yêu cầu chưa được thanh toán hoặc chưa được thanh toán đầy đủ là một cuộc gọi điện thoại hoặc hóa đơn từ bác sĩ, bệnh viện hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác. Việc nhà cung cấp có thể đã được thanh toán không chính xác không có nghĩa là bạn phải chịu trách nhiệm, mà là bạn cần điều tra các chi tiết của khiếu nại để đảm bảo chính sách của bạn bao gồm các dịch vụ được cung cấp.

Nếu bạn có thể tránh điều đó, đừng tranh cãi giữa công ty bảo hiểm và nhà cung cấp về số tiền thanh toán mà nhà cung cấp nhận được. Bồi hoàn là đối tượng của một hợp đồng riêng giữa nhà cung cấp và công ty bảo hiểm - mục đích duy nhất của bạn là đảm bảo dịch vụ được cung cấp được bảo hiểm theo chính sách của bạn.

Cuộc điều tra của bạn nên bắt đầu bằng sự hiểu biết thấu đáo về chính sách bảo hiểm y tế của bạn và các điều khoản của nó, bao gồm:

Xác định người được bảo hiểm. Là người nhận dịch vụ của nhà cung cấp được bảo hiểm bởi chính sách bảo hiểm y tế?
Biết chi tiết chính sách của bạn. Chính sách bảo hiểm và số nhóm của bạn là gì? Chính sách của bạn có hiệu lực tại thời điểm các dịch vụ được cung cấp không? Bạn đã trả phí bảo hiểm khi đến hạn? Nói cách khác, chính sách bảo hiểm y tế của bạn có tốt không?
Xác nhận rằng Thủ tục đã được bảo hiểm và phê duyệt. Là thủ tục rõ ràng hoặc ngầm định trong các điều khoản chính sách? Được ủy quyền trước hay cần có ý kiến thứ hai? Nếu vậy, bạn đã đáp ứng các yêu cầu? Bạn có tài liệu để chứng minh sự tuân thủ của bạn?
Thanh toán bất kỳ khoản khấu trừ hoặc khoản đồng thanh toán nào. Khoản khấu trừ của bạn là gì? Khoản đồng thanh toán của bạn là bao nhiêu? Bạn đã thực hiện bất kỳ khoản đồng thanh toán nào theo yêu cầu của bạn cho nhà cung cấp chưa? Bạn có bằng chứng thanh toán của bạn? Chủ sở hữu chính sách thường quên thường có trách nhiệm thanh toán chung cho đến khi đạt được mức tối đa chính sách.
Xác nhận xem Nhà cung cấp đã ở trong hay ngoài mạng. Các công ty bảo hiểm y tế thường duy trì các nhóm nhà cung cấp đã đồng ý chấp nhận thanh toán cụ thể để đổi lấy các dịch vụ được xác định cho các chủ hợp đồng bảo hiểm. Tất cả các thành viên của hội thảo được coi là người trong mạng. Các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới không bắt buộc phải chấp nhận mức phí mà công ty bảo hiểm đưa ra và có thể tính phí nhiều hơn cho bệnh nhân so với các nhà cung cấp trong mạng lưới. Do không thể đạt được thỏa thuận về giá với nhà cung cấp ngoài mạng lưới, các công ty bảo hiểm y tế sẽ giới hạn trách nhiệm thanh toán của họ với số tiền cố định hoặc một khoản phí thấp, để lại bất kỳ khoản thâm hụt nào giữa phí và nhà bảo hiểm thanh toán được giải quyết giữa bệnh nhân và nhà cung cấp. Vô tình sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới là nguyên nhân lớn dẫn đến xung đột giữa công ty bảo hiểm và người được bảo hiểm.
Hiểu Quy trình Khiếu nại Chi tiết trong Chính sách. Chính sách bảo hiểm y tế của bạn có một phần hoàn chỉnh mô tả cách đặt câu hỏi cho yêu cầu bị từ chối, thường với các biểu mẫu chi tiết, số điện thoại và trang web.

Khi bạn đã hoàn thành quá trình này, bạn sẵn sàng thảo luận về chính sách của mình với đại diện bảo hiểm. Biết các dịch vụ mà bạn được hưởng là một bước thiết yếu để khiến công ty bảo hiểm xem xét lại vị trí của họ.

Biết chi tiết yêu cầu của bạn

Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ gửi cho bạn một lời giải thích về các lợi ích (EOB) mỗi khi nhận được hóa đơn cho các dịch vụ y tế được cung cấp cho bạn có thể được bảo hiểm theo chính sách bảo hiểm y tế của bạn. EOB là điều cần thiết để hiểu bạn đã thanh toán bao nhiêu cho dịch vụ, số tiền mà công ty bảo hiểm đã trả cho bạn, số tiền còn lại của hóa đơn là trách nhiệm của bạn phải trả, và lý do và tính toán đằng sau các quyết định của công ty bảo hiểm.

Bạn cần đọc EOB cẩn thận trước khi liên hệ với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn và bắt đầu kháng cáo. Không có gì đáng ngạc nhiên, nhà cung cấp thường không cung cấp tất cả các thông tin cần thiết cho công ty bảo hiểm để phân xử khiếu nại hoặc áp dụng sai mã chẩn đoán y tế, dẫn đến việc từ chối yêu cầu hoặc thanh toán sai số tiền. Ví dụ, đàn ông được lập hóa đơn cho các điều kiện liên quan đến mang thai hoặc phụ nữ cho các vấn đề về tuyến tiền liệt không phải là hiếm. Khi bạn đã xem xét EOB, hãy gọi cho nhà cung cấp để đảm bảo mã và biểu mẫu phù hợp đã được cung cấp cho công ty bảo hiểm.

Trước khi liên hệ với bộ phận nhân sự của công ty bạn (nếu bạn đủ may mắn để có một chủ nhân xử lý các vấn đề như thế này cho nhân viên của họ) hoặc công ty bảo hiểm sức khỏe, bạn cần phải có những chú vịt của mình, hơn một cốc kiên nhẫn, và quyết tâm của một bà mẹ bóng đá Alaska.

Thông tin bạn cần ngoài chi tiết chính sách của bạn có thể được tìm thấy trên EOB và bao gồm:

Số yêu cầu. Mỗi yêu cầu được gán một số duy nhất để có thể được đặt trong hệ thống thông tin khiếu nại. Mặc dù có thể xác định các khiếu nại mà không có con số này, nhưng việc đại diện dịch vụ khách hàng (CSR) mà bạn phải nói chuyện sẽ khó khăn và tốn thời gian hơn nhiều. Bạn muốn CSR đứng về phía bạn, vì vậy hãy làm cho công việc của anh ấy hoặc cô ấy dễ dàng nhất có thể cho của bạn lợi ích.
Chi tiết nhà cung cấp. Có tên, địa chỉ và số điện thoại của nhà cung cấp dịch vụ y tế có khiếu nại đang tranh chấp. Nhà cung cấp có thể là một công ty, chứ không phải là một cá nhân, hoặc có thể là tập đoàn chuyên nghiệp của bác sĩ điều trị. Bạn sẽ cần xác định thực thể mà khoản thanh toán đang bị tranh chấp.
Ngày phục vụ. Một số dịch vụ được cung cấp qua một số lượt truy cập hoặc ngày, nhưng được tính là một dịch vụ duy nhất. Hãy chắc chắn rằng bạn biết ngày dịch vụ mà yêu cầu đang được hỏi. Để tham khảo, cũng rất hữu ích khi biết ngày yêu cầu được cung cấp cho công ty bảo hiểm.
Tình trạng mạng của Nhà cung cấp. Nhiều tranh chấp thanh toán xảy ra do các khoản tiền khác nhau được tính và trả cho nhà cung cấp tùy thuộc vào việc nó có trong mạng hay không. Các tài liệu in của công ty bảo hiểm thường lỗi thời và có thể không phản ánh đúng trạng thái mạng của nhà cung cấp. Xác định trạng thái của nhà cung cấp thường là trách nhiệm của bạn, vì vậy câu hỏi đầu tiên của bạn khi đặt cuộc hẹn với nhà cung cấp phải luôn là xác nhận trạng thái mạng của họ. Kháng cáo của bạn sẽ mạnh mẽ hơn nhiều nếu bạn có danh sách các nhà cung cấp trong mạng lưới bảo hiểm vào hoặc trước ngày bạn được điều trị. Thiếu bằng chứng đó, bạn nên chỉ ra lý do tại sao bạn có lý do hợp lý để tin rằng nhà cung cấp là nhà cung cấp mạng và bạn không được thông báo về sự thay đổi trạng thái mạng trước khi bạn được điều trị.

Nhận bảo hiểm y tế Yêu cầu thanh toán

1. Kháng cáo chính thức thanh toán yêu cầu bồi thường

Nếu bạn có một quản trị viên lợi ích tại nơi làm việc của bạn, hãy mang thư từ chối cho anh ấy hoặc cô ấy và giải thích tình hình. Quản trị viên có thể có câu trả lời về lý do tại sao yêu cầu của bạn bị từ chối. Nếu không tìm thấy lý do chính đáng, quản trị viên có thể gọi cho công ty bảo hiểm cho bạn. Nếu không, bạn có thể sẽ được cung cấp lời khuyên chuyên nghiệp về cách tiến hành.

Nếu bạn đang tự xử lý khiếu nại, hãy gọi cho công ty bảo hiểm và yêu cầu nói chuyện với CSR về chính sách của bạn. Viết tên và số điện thoại của những người hoặc người mà bạn nói chuyện tại công ty bảo hiểm; nếu bạn phải gọi lại, bạn sẽ rút ngắn thời gian chờ đợi và tránh phải lặp lại thông tin tương tự với người mới.

Hãy chuẩn bị cho một sự chờ đợi lâu trong cuộc gọi đầu tiên vì CSR phải thu thập thông tin và bất chấp sự thất vọng của bạn, hãy lịch sự. Đại diện yêu cầu xử lý các chủ chính sách giận dữ, căng thẳng cả ngày và sẽ đánh giá cao một yêu cầu hợp lý, yên tĩnh. Nhiều công ty bảo hiểm cho phép đại diện dịch vụ khách hàng điều chỉnh các khoản thanh toán lên đến số tiền cụ thể như một vấn đề thiện chí và là cách để giảm chi phí cho các tranh chấp trong tương lai.

Hy vọng, CSR sẽ có thể giải quyết nhanh chóng mọi vấn đề bạn có thể gặp phải trong suốt cuộc gọi. Tuy nhiên, nếu CSR của bạn không hợp tác hoặc không thể cung cấp giải pháp bạn muốn, tuy nhiên, hãy yêu cầu nói chuyện với người giám sát của họ, người sẽ có thẩm quyền cao hơn để giải quyết vấn đề trước khi nó trở thành khiếu nại chính thức.

Hãy chắc chắn ghi lại tất cả các cuộc trò chuyện qua điện thoại với nhà cung cấp và công ty bảo hiểm, bao gồm ngày và giờ của cuộc gọi, tên của những người bạn nói và những gì đã thảo luận. Trong thế giới bảo hiểm, nơi mọi thứ là một vụ kiện tiềm năng và thảm họa quan hệ công chúng, tài liệu là chìa khóa. Nếu người mà bạn đang nói chuyện đề nghị điều chỉnh hoặc xóa một khoản phí, hãy yêu cầu họ xác nhận lời hứa bằng văn bản, lý tưởng nhất là qua email. Nếu họ không muốn làm như vậy, hãy hỏi email của họ và gửi cho họ xác nhận về sự hiểu biết của bạn về việc giải quyết.

2. Chính thức kháng cáo yêu cầu thanh toán

Nếu bạn không thể giải quyết vấn đề một cách không chính thức, bạn cần đưa ra kháng cáo chính thức bằng văn bản theo quy trình được mô tả trong chính sách bảo hiểm mà bạn đã xem xét trước đó. Bao gồm các chi tiết về khiếu nại và bất kỳ cuộc hội thoại nào trước đây bạn đã có với CSR trong thư gửi cho công ty bảo hiểm. Ký thư của bạn và in một số bản sao, giữ một bản cho các tệp của bạn và gửi một bản sao đã đăng ký qua Dịch vụ Bưu chính Hoa Kỳ cho công ty bảo hiểm của bạn.

Ngoài ra, gửi một bản sao thứ hai cho chủ tịch của công ty bảo hiểm. Bạn có thể sử dụng cùng một địa chỉ nơi bạn gửi đơn kháng cáo miễn là thư của bạn được gửi rõ ràng cho sự chú ý của tổng thống. Mặc dù không chắc rằng tổng thống sẽ đích thân can thiệp vào kháng cáo của bạn, nhưng bất kỳ ai xử lý yêu cầu của bạn đều biết về mối quan tâm tiềm năng của họ đối với vấn đề này và tìm cách tránh mọi hậu quả khó chịu của tranh chấp kéo dài.

Các công ty bảo hiểm là các tổ chức quan liêu lớn, vì vậy nhận được phản hồi thường mất 7 đến 10 ngày sau khi nhận được thư. Nếu bạn chưa nhận được một liên lạc trong vòng hai tuần, hãy viết một lá thư thứ hai lặp lại các chi tiết của lần đầu tiên, cộng với thực tế là trước đó bạn đã tương ứng và bị bỏ qua. Có bản sao thư từ của bạn sẽ hữu ích nếu bạn phải tiến hành ủy ban bảo hiểm.

3. Nâng mức kháng cáo lên Ủy ban bảo hiểm nhà nước

Nếu bạn không thể giải quyết vấn đề với sự hài lòng của bạn tại công ty bảo hiểm, bước tiếp theo là yêu cầu văn phòng ủy ban bảo hiểm nhà nước của bạn thực hiện đánh giá độc lập về tranh chấp của bạn. Bước này thường được thực hiện sau khi bạn trải qua quy trình kháng cáo nội bộ của chương trình sức khỏe của bạn trước. Tuy nhiên, nếu bạn không nghe từ công ty bảo hiểm trong vòng hai tuần sau khi cố gắng liên lạc, hãy liên hệ với ủy ban bảo hiểm.

Hãy chắc chắn bao gồm tất cả các tài liệu và ghi chú về những nỗ lực trước đây của bạn để giải quyết vấn đề, chẳng hạn như:

Chính sách bảo hiểm sức khỏe của bạn
Bản sao EOB và thư từ chối từ chương trình sức khỏe của bạn
Bản sao của bất kỳ thư nào giữa bạn và chương trình sức khỏe của bạn, hoặc giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn (chẳng hạn như bác sĩ, bệnh viện hoặc phòng thí nghiệm) và chương trình sức khỏe của bạn
Ghi chú chi tiết các cuộc hội thoại với chương trình sức khỏe của bạn

Các công ty bảo hiểm thường không thích trả lời các ủy viên bảo hiểm về khiếu nại khiếu nại; đó là quan hệ công chúng xấu, đặc biệt nếu công ty phải tìm kiếm sự chấp thuận cho tăng lãi suất. Tuy nhiên, điều quan trọng là bạn vẫn lịch sự trong các cuộc trò chuyện và liên lạc với tất cả các công ty bảo hiểm hoặc nhân viên ủy ban bảo hiểm nhà nước mà bạn tiếp xúc..

Ủy ban bảo hiểm không thể giải quyết khiếu nại của bạn, cũng không buộc công ty bảo hiểm quyết định có lợi cho bạn. Tuy nhiên, nó có thể tư vấn cho công ty bảo hiểm về cảm giác của họ về tính hợp lệ của yêu cầu của bạn. Quy trình thông thường của ủy ban là liên hệ với công ty bảo hiểm yêu cầu thông tin về khiếu nại của bạn, qua đó thông báo cho công ty bảo hiểm có sự chú ý của ủy ban.

Ở nhiều tiểu bang, việc tăng tỷ lệ bảo hiểm phải được sự chấp thuận của ủy ban bảo hiểm trước khi chúng có thể được thành lập. Hoa hồng cũng có thể phạt bảo hiểm khi được chứng minh. Do đó, các công ty bảo hiểm cố gắng giải quyết các vấn đề với các chủ hợp đồng trước khi có khiếu nại chính thức hoặc liên hệ với ủy ban bảo hiểm.

4. Nộp đơn kiện chống lại công ty bảo hiểm với luật sư riêng

Như một phương sách cuối cùng, bạn có thể nộp đơn kiện công ty bảo hiểm về việc không trả được yêu cầu bồi thường. Tuy nhiên, bạn chỉ nên thực hiện bước này nếu bạn hoàn toàn chắc chắn rằng các sự thật đứng về phía bạn và số tiền liên quan là đủ đáng kể để biện minh cho chi phí và chi phí cá nhân của một vụ kiện.

Nếu bạn đã làm theo thủ tục kháng cáo và nộp đơn khiếu nại với ủy ban bảo hiểm nhà nước mà không nhận được sự hài lòng, bạn nên xem xét liệu bạn có muốn tiến hành một vụ kiện hay không. Các công ty bảo hiểm có túi sâu và họ giữ được điểm số của luật sư. Khả năng giành được một vụ kiện hoặc nhận được một thỏa thuận đáng kể là rất thấp, vì vậy hãy chắc chắn rằng bạn hiểu hậu quả của hành động pháp lý trước khi bạn tiến hành.

Yêu cầu chưa thanh toán có thể ảnh hưởng đến tín dụng của bạn

Bạn cũng nên lưu ý rằng việc không thanh toán cho nhà cung cấp, mặc dù số tiền còn nợ hoặc danh tính của bên chịu trách nhiệm có thể có tranh chấp, có thể có tác động tiêu cực đến điểm tín dụng của bạn nếu được báo cáo. Hơn một nửa tài khoản của cơ quan thu nợ liên quan đến các hóa đơn y tế chưa thanh toán. Do thời kỳ kinh tế, các nhà cung cấp, đặc biệt là các bệnh viện, có xu hướng chuyển các tài khoản chưa thanh toán, bất kể lý do không thanh toán, cho một cơ quan thu nợ có khả năng báo cáo nợ cho cơ quan báo cáo tín dụng. Bạn cần xem xét việc trả tiền cho nhà cung cấp, mặc dù bạn đang khiếu nại khiếu nại, có đáng để duy trì điểm tín dụng của bạn không.

May mắn thay, một dự luật, H.R. 2086 Đạo luật Trách nhiệm Nợ Y tế, đã được giới thiệu tại Hạ viện năm 2011. Điều này có thể loại bỏ tình trạng tiến thoái lưỡng nan về việc có nên trả hóa đơn theo kháng cáo hay không. Theo dự luật, mọi khoản nợ y tế từ 2.500 đô la trở xuống sẽ bị xóa khỏi báo cáo tín dụng của bạn trong vòng 45 ngày kể từ ngày thanh toán hoặc thanh toán. Hy vọng, dự luật này sẽ được Quốc hội thông qua vào năm 2013.

Từ cuối cùng

Nhận được bảo hiểm bạn đã trả cho một chính sách đôi khi là một vấn đề dài và bực bội. Nhưng bằng cách chăm chỉ làm theo các bước trên, bạn có thể cải thiện tỷ lệ nhận được quyết định có lợi cho mình mà không bị trì hoãn và đau khổ cá nhân.

Bạn đã trải qua những khó khăn trong việc nhận được yêu cầu bảo hiểm y tế? Kết quả là gì?